ICS 35.240.80 T/CIATCM 015—2019 骨伤科电子病历基本数据集 Basic datasets for electronic medical records in specialty of Orthopedics and Traumatology of Traditional Chinese Medicine 2019 - 03 - 20发布 2019 - 05 - 01实施 中 国 中 医 药 信 息 学会 发布 团体标准 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 015 —2019 I 目 次 目次 ................................ ................................ ................. I 前言 ................................ ................................ ................ IV 引言 ................................ ................................ ................. V 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和缩略语 ................................ ................................ ....... 1 3.1 术语和定义 ................................ ................................ .... 1 3.2 缩略语 ................................ ................................ ........ 2 4 数据集元数据属性 ................................ ................................ ... 2 5 数据元属性 ................................ ................................ ......... 3 5.1 数据元公用属性 ................................ ................................ 3 5.2 数据元专用属性 ................................ ................................ 3 5.2.1 病历概要部分 ................................ .............................. 3 5.2.1.1 患者基本信息子集 ................................ ...................... 3 5.2.1.2 基本健康信息子集 ................................ ...................... 3 5.2.1.3 卫生事件摘要子集 ................................ ...................... 4 5.2.1.4 医疗费用记录子集 ................................ ...................... 4 5.2.2 门（急）诊病历部分 ................................ ........................ 7 5.2.2.1 门（急）诊病历子集 ................................ .................... 7 5.2.2.2 急诊留观 病历子集 ................................ ...................... 7 5.2.3 门（急） 诊处方部分 ................................ ....................... 14 5.2.3.1 西药处方子集 ................................ ......................... 14 5.2.3.2 中药处方子集 ................................ ......................... 14 5.2.4 检查检验记录部分 ................................ ......................... 16 5.2.4.1 检查记录子集 ................................ ......................... 16 5.2.4.2 检验记录子集 ................................ ......................... 16 5.2.5 一般治疗处置记录部分 ................................ ..................... 20 5.2.5.1 手法整复治疗记录子集 ................................ ................. 20 5.2.5.2 牵引治疗记录子集 ................................ ..................... 20 5.2.5.3 中药熏洗治疗记录子集 ................................ ................. 20 5.2.5.4 外固定治疗记录子集 ................................ ................... 20 5.2.5.5 功能锻炼治疗记录子集 ................................ ................. 20 5.2.5.6 针灸治疗记录子集 ................................ ..................... 20 5.2.5.7 推拿治疗记录子集 ................................ ..................... 20 5.2.5.8 一般手术记录子集 ................................ ..................... 20 5.2.5.9 麻醉术前访视记录子集 ................................ ................. 20 5.2.5.10 麻醉记录子集 ................................ ........................ 20 5.2.5.11 麻醉术后访视记录子集 ................................ ................ 20 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 015 —2019 II 5.2.5.12 输血记录子集 ................................ ......................... 20 5.2.6 护理操作记录部分 ................................ .......................... 39 5.2.6.1 一般护理记录子集 ................................ ...................... 39 5.2.6.2 病（危）重 护理记录子集 ................................ ................ 39 5.2.6.3 生命体征测量记录子集 ................................ .................. 39 5.2.6.4 出入量记录子集 ................................ ........................ 39 5.2.6.5 高值耗材使用记录子集 ................................ ...............