团体标准 T/CIATCM 030.1—2019 中医临床护理信息基本数据集 第1部分：护理评估记录 Basic datasets for clinical nursing in the hospitals of Traditional Chinese Medicine —Part1: Nursing Valuation Records 2019 - 03 - 20发布 2019 - 05 - 01实施 中 国 中 医 药 信 息 学会 发布 ICS 35.240.80 中国中医药信息学会 团体标准 T/CIATCM 030.1 —2019 I 目 次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ .............. 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ .... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ........ 1 4 数据集元数据属性 ................................ ................................ .. 2 5 数据元属性 ................................ ................................ ........ 2 5.1 数据元公用属性 ................................ .............................. 2 5.2 数据元专用属性 ................................ ................................ 3 5.2.1 入院护理评估子集 ................................ .......................... 3 5.2.2 每日护理评估子集 ................................ .......................... 3 5.2.3 出院护理评估子集 ................................ .......................... 3 5.3 数据元值域代码表 ................................ ............................. 41 索引 ................................ ................................ ................ 58 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.1 —2019 II 前 言 本标准按照 GB/T1.1—2009给出的规则起草。 本标准由国家中医药管理局提出。 本标准由中国中医药信息 学会归口。 《中医临床护理信息基本数据集》分为 9个部分： ——第1部分：护理评估记录 ——第2部分：护理记录 ——第3部分：ICU护理记录 ——第4部分：NICU护理记录 ——第5部分：急诊护理记录 ——第6部分：产科护理记录 ——第7部分：血液净化护理记录 ——第8部分：手术室护理记录 ——第9部分：消毒供应中心记录 本部分为《中医临床护理信息基本数据集》的第 1部分。 本标准起草单位：山东中医药大学附属医院、湖北省中 医院、广东省中西医结合医院、广东省中医 院、青岛市中医院、烟台市中医院、北京智护健康科技有限公司、江苏省中医院 。 本标准主要起草人：李 平、牟善芳、包 月、刘淑娟、翟 燕、冯 凤、许凤秀、王庭敏、赵 蒙、 刘继芬、万长秀、周 琼、谢小兰等 。 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.1 —2019 1 中医临床护理信息基本数据集 第1部分：护理评估记录 1 范围 本标准规定了 护理评估基本数据集的数据集元数据属性和数据元属性 。 本标准适用于 指导护理评估基本信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发 。 2规范性引用文件 下列文件 对于本文件的应用是必不可少的 。凡是注日期的引用文件， 仅注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。 GB/T 2261.1－2003 个人基本信息分类与代码第 1部分：人的性别代码 GB/T 2261.2－2003 个人基本信息分类与代码第 2部分：婚姻状况代码 GB/T 2261.4－2003 个人基本信息分类与代码第 4部分：职业类别代码 GB/T 2659- 2000 世界各国和地区名称代码 GB/T 3304－1991 中国各民族的罗马字母拼写法与代码 GB/T 4658－2006 学历代码 GB/T 15657-1995 中医病证分类与代码 WS/T 303－2009 卫生信息数据元标准化规则 WS/T 305－2009 卫生信息数据集元数据规范 WS/T 306－2009 卫生信息数据集分类与编码规则 WS/T 370－2012 卫生信息基本数据集编制规范 WS 364.7－2011 卫生信息数据元值域代码 第7部分:体格检查 WS 364.10－2011 卫生信息数据元值域代码 第10部分:医学诊断 WS 364.11－2011 卫生信息数 据元值域代码 第11部分:医学评估 WS 364.12－2011 卫生信息数据元值域代码 第12部分:计划与干预 WS 364.13－2011 卫生信息数据元值域代码 第13部分:卫生费用 WS 365－2011 城乡居民健康档案基本数据集 WS 372.4—2012 疾病管理基本数据集 第4部分：老年人健康管理 WS 445.1－2014 电子病历基本数据集 第1部分:病历概要 WS 445.7－2014 电子病历基本数据集 第7部分:护理操作记录 WS 445.8－2014 电子病历 基本数据集 第8部分:护理评估与计划 WS 445.15－2014 电子病历基本数据集 第15部分:出院小结 ICD—10 国际疾病分类 第10版 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 中国中医药信息学会 团体标准T/CIATCM 030.1 —2019 2 数据集 dataset 具有一定主题，可以标识并可以被计算机处理的数据集合。 [WS/T 306 -2009，定义3.1] 3.2 数据集编码 dataset coding 在分类的基础上，给数据集赋予的有一定规律性、计算机容易识别与处理的符号。 [WS/T 306 -2009，定义3.2] 3.3 数据集标引 dataset indexing 指分析数据集的内容属性及相关外表属性，并用特定语言表达分析出的属性或特征，从而赋予数据 集检索标识的过程。 [WS/T 306 -2009，定义3.3] 4 数据集元数据属性 依据 WS 370－2012，数据集元数据属性见表 1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 中医临床护理信息基本数据集 第1部分：护理评估记录 数据集标识符 HDSD00. A9_V1.0 数据及发布方 —单位名称 中国中医药信息 学会 关键词 护理评估 数据集语种 中文 数据集分类 —类目名称 中医药综合 内容信息子集 数据集摘要 记录患者入院接受的护理评估、每日系统评估、多种风险 评估、伤口造口评估、深静脉血栓风险评估、非计划拔管 风险评估、疼痛评估、日常活动能力评估及出院评估等 数据集特征数据元 中医脉象名称代码、中医望诊代码、中医闻诊代码、中医 问诊分类代码、中医体质类型代码、 照顾者代码、压疮标 志、面色情况代码、食欲异常情况代码、病情转归代码、 呼吸机使用标志、心功能分级代码、 呼吸困难分型代码、 静脉炎分级代码、糖尿病足分级代 码、格拉斯哥评分值、 意识障碍程度代码、平衡功能分级代码、深静脉血栓风险 程度代码、 非计划性拔管风险级别代码、造口部位代码、 排泄状况代码、 出院去向代码等 5 数据元属性 5.1 数据元