ICS 03.120 A 00 备案号：30564-2011 北 京 DB11 市 地 方 标 准 DB11/T 788—2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 The growth file record specification of children's welfare institution 2011 - 04 - 28 发布 北京市技术质量监督局 2011 - 08 - 01 实施 发 布 DB11/T 788—2011 目 次 前言................................................................................. II 1 范围............................................................................... 1 2 术语和定义......................................................................... 1 2.1 2.2 2.3 2.4 3 档案建立........................................................................... 1 3.1 3.2 3.3 3.4 4 儿童福利机构 ................................................................. 1 儿童成长档案 ................................................................. 1 养护区 ..................................................................... 1 观察区 ..................................................................... 1 档案记录要求................................................................... 1 档案排列顺序................................................................... 4 记录要求....................................................................... 4 质量评价....................................................................... 5 档案管理要求....................................................................... 5 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 基本要求....................................................................... 5 整理........................................................................... 5 保管........................................................................... 5 借阅与复制..................................................................... 5 转移........................................................................... 5 附录 A（规范性附录） 儿童成长档案明细 ................................................ 7 附录 B（资料性附录） 生长发育训练参照表 ............................................. 39 参考文献............................................................................. 41 I DB11/T 788—2011 前 言 本标准按照 GB/T 1.1—2009 给出的规则起草。 本标准由北京市民政局提出并归口。 本标准由北京市民政局组织实施。 本标准起草单位：北京市儿童福利院、北京市社会福利行业协会 本标准主要起草人：贠根华、杨会英、王雪琪、彭嘉琳、巩桂双、杜海燕、李喆、张宝霞、赵勤 II DB11/T 788—2011 儿童福利机构儿童成长档案记录与管理 1 范围 本标准规定了儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录、管理及对记录人员的要求。 本标准适用于儿童福利机构儿童成长档案的建立、记录和管理。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 儿童福利机构 Children's welfare institution 为孤、弃儿童提供养护、康复、医疗、教育、托管等服务的社会福利机构。 2.2 儿童成长档案 Children's growth file 儿童在儿童福利机构生活期间，医生、护士、教师、康复等人员在医疗、护理、特教、康复、养育 过程中直接形成的文字、符号、图表、影像等不同形式的历史记录。 2.3 养护区 Foster care zone 儿童在儿童福利机构内日常生活起居的区域。 2.4 观察区 Observation zone 儿童进入儿童福利机构进行医学隔离观察、治疗的区域。 3 3.1 档案建立 档案记录要求 3.1.1 儿童基本信息 3.1.1.1 儿童成长档案封皮见图 A.1，主要内容为机构名称、儿童姓名、档案编号、分类、性别、出生 日期，在儿童入院时由建档人员填写。 3.1.1.2 儿童基本信息见图 A.3，主要内容为儿童来源情况、入院时间、入院诊断（主要、次要），在 儿童入院时由建档人员和医生填写。 3.1.1.3 儿童离院记录见图 A.4，主要内容为离院时间、原因、去向、审批、回院时间、诊断，在儿童 离院及回院时由儿童所在养护区负责人填写。 3.1.1.4 儿童出院记录见图 A.5，主要内容为出院时间、出院时诊断（主要、次要）、诊断医生签字、 最终去向、机构负责人签字，三个工作日完成。 1 DB11/T 788—2011 3.1.2 档案目录 3.1.2.1 档案目录见图 A.2，包括档案序列、名称、页数等。 3.1.2.2 由档案管理人员在儿童入院时建立，随时间推移填写、归集、补充。 3.1.3 儿童入院检查情况 3.1.3.1 儿童检查情况见图 A.6，主要包括临床诊断、疾病初诊。由观察区医生自儿童入院 24 小时之 内填写完成并归入档案。 3.1.3.2 儿童进入观察室记录见图 A.7，主要包括体检、评估、喂养以及治疗情况。由观察区医生及所 在区负责人随治疗及转区填写。 3.1.4 儿童心理测试情况 3.1.4.1 儿童心理测试见 A.8，主要包括临床诊断、简要病史，选择采用 GESELL 量表、儿童韦氏量表 等测试方法，初步了解儿童心理、智力发育情况，出具测试报告、结论及建议。 3.1.4.2 临床诊断、简要病史由儿童所在区医生填写，测试方法、测试报告、结论及建议由测试者填写； 交儿童所在养护区主管医生归入档案，自测试申请至送回报告一个月内完成。 3.1.5 儿童生长发育监测情况 3.1.5.1 生长发育监测见图 A.9，主要内容有年龄、体重、身长、头围、前囟、胸围、坐高、脚长、皮 下脂肪、血色素，适用于 0～7 岁儿童。 3.1.5.2 图 A.9 内容由儿童所在区保健护士操作并填写，新生儿每周一次，周满 1 日内完成；1～12 个 月儿童每月一次，月满 3 日内完成；1～3 岁儿童每 3 个月一次，季满 7 日内完成。评估由儿童所在养护 区医生和保健护士共同完成填写并归入档案。 3.1.5.3 体格检查见图 A.10，主要内容有年龄、体重、身长、坐高、脚长、视力、鼻咽、听力、牙数、 龋齿、心、肺、腹、血色素等内容，适用于 7 岁以上儿童。 3.1.5.4 图 A.10 内容由儿童所在养护区保健护士及医生共同操作并填写，与正常同龄儿童比较得出评 估结果，每 6 个月一次，半年满 14 日内完成。记录完成及时归档。 3.1.5.5 计划免疫见图 A.11，有卡介苗、流脑、乙脑、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻风腮、白百破、 白破、白类疫苗的接种记录，接种时间按照《北京市免疫预防工作技术规范》执行。 3.1.5.6 图 A.11 内容由计划免疫专职人员在接种当天填写并归入档案。 3.1.6 儿童健康情况 3.1.6.1 儿童在院患病记录见图 A.13，主要是儿童患病日期、时间、主要症状体征、诊断、主要治疗、 转归情况。 3.1.6.2 图 A.13 内容由儿童所在观察区或养护区医生填写，由执行护士签字，填写完成及时归档，定 点专柜存放。 3.1.7 儿童在机构内转移情况 2 DB11/T 788—2011 3.1.7.1 儿童在机构内转移见图 A.15，主要内容有转入时身体综合情况、转入后饮食、护理、保健措 施、康复计划、转出时间、原因、身体情况等。 3.1.7.2 图 A.15 内容由儿童所在养护区医生填写，每转一区填写一张，于儿童转入后 24 小时内填写完 成并归档。 3.1.8 儿童生长发育情况 3.1.8.1 生长发育训练计划见图 A.17，训练记录见图 A.18。主要内容有评估、训练要点、训练内容、 训练效果等。参照附录 B 制定训练计划，对比训练效果。 3.1.8.2 图 A.17 内容由保健护士、训练人员自接到心理测试报告 7 日内填写完成，主管医生签字；图 A.18 内容由保健护士、训练人员于训练完毕当日填写完成并归档。 3.1.9 儿童教育情况 3.1.9.1 教育计划见图 A.20，教育记录见图 A.21，教育情况阶段总结见图 A.22。内容包含认知能力、 人际交往能力、语言能力、情感发育、思想品德教育、个性化成长的正确引导、生活自理能力培养、良 好行为习惯养成教育等的计划及实施和总结情况。 3.1.9.2 图 A.20 内容按学期教