书 书 书犐犆犛 １１ ． ０２０ 犆犆犛犆 ０５ 团 　　　 体 　　　 标 　　　 准 犜 ／ 犆犎犃犜犃 ０１０ — ２０２１ 利福平耐药肺结核诊断流程 犚犻犳犪犿狆犻犮犻狀狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲狆狌犾犿狅狀犪狉狔狋狌犫犲狉犮狌犾狅狊犻狊犱犻犪犵狀狅狊狋犻犮犪犾犵狅狉犻狋犺犿狊 ２０２１  ０５  １２ 发布 ２０２１  ０５  １２ 实施 中国防痨协会 发布 全国团体标准信息平台 目 　　 次 前言 Ⅰ ………………………………………………………………………………………………………… １ 　 范围 １ ……………………………………………………………………………………………………… ２ 　 规范性引用文件 １ ………………………………………………………………………………………… ３ 　 术语和定义 １ ……………………………………………………………………………………………… ４ 　 诊断流程 ２ ………………………………………………………………………………………………… 　 ４．１ 　 传统药敏检测技术的耐药诊断流程 ２ ……………………………………………………………… 　 ４．２ 　 分子生物学耐药检测技术 （ 基因芯片 、 熔解曲线 、 线性探针等 ） 和传统药敏检测技术结合的耐药诊断流程 ２ ……………………………………………………………………………………… 　 ４．３ 　 多色巢式实时荧光定量 ＰＣＲ 技术和分子生物学耐药检测技术 （ 熔解曲线或线性探针 ） 以及传统药敏检测技术结合的耐药诊断流程 ３ ……………………………………………………… 附录 Ａ （ 规范性 ） 　 传统药敏检测技术的耐药诊断流程图 ４ ……………………………………………… 附录 Ｂ （ 规范性 ） 　 分子生物学耐药检测 （ 基因芯片 、 熔解曲线 、 线性探针等 ） 和传统药敏检测技术 结合的耐药诊断流程图 ５ ……………………………………………………………… 附录 Ｃ （ 规范性 ） 　 多色巢式实时荧光定量 ＰＣＲ 技术和分子生物学耐药检测技术 （ 熔解曲线或线 性探针 ） 以及传统药敏检测技术结合的耐药诊断流程图 ６ …………………………… 参考文献 ７ ……………………………………………………………………………………………………… 犜 ／ 犆犎犃犜犃 ０１０ — ２０２０ 全国团体标准信息平台 前 　　 言 　　 本文件按照 ＧＢ ／ Ｔ１．１ — ２０２０ 《 标准化工作导则 　 第 １ 部分 ： 标准化文件的结构和起草规则 》 的规定起草 。 本文件由中国防痨协会归口 。 本文件起草单位 ： 中国疾病预防控制中心 、 同济大学附属上海市肺科医院 、 上海市疾病预防控制中心 、 湖北省疾病预防控制中心 、 中山大学附属第五医院 、 深圳市第三人民医院 、 首都医科大学附属北京胸科医院 、 解放军总医院第八医学中心 、 中山市第二人民医院 、 贵州省疾病预防控制中心 。 本文件主要起草人 ： 李仁忠 、 肖和平 、 阮云洲 、 沙巍 、 苏伟 、 赵雁林 、 成诗明 、 沈鑫 、 侯双翼 、 黄曦 、 张国良 、 崔海燕 、 李琦 、 吴雪琼 、 张奕南 、 姜佳雯 、 何昱颖 。 Ⅰ 犜 ／ 犆犎犃犜犃 ０１０ — ２０２０ 全国团体标准信息平台 全国团体标准信息平台 利福平耐药肺结核诊断流程 １ 　 范围 本文件规定了具备不同技术条件下的利福平耐药肺结核诊断流程 。 本文件适用于开展利福平耐药肺结核诊断的各级各类卫生机构 。 ２ 　 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款 。 其中 ， 注日期的引用文件 ， 仅该日期对应的版本适用于本文件 ； 不注日期的引用文件 ， 其最新版本 （ 包括所有的修改单 ） 适用于本文件 。 ＷＳ１９６ — ２０１７ 　 结核病分类 ＷＳ２８８ — ２０１７ 　 肺结核诊断中国结核病预防控制工作技术规范 （ ２０２０ 年版 ） ３ 　 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件 。 ３ ． １ 单耐药肺结核 　 犿狅狀狅狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲狆狌犾犿狅狀犪狉狔狋狌犫犲狉犮狌犾狅狊犻狊 ； 犕犚犘犜犅 肺结核患者感染的结核分枝杆菌 （ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｕｓｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉａ ， ＭＴＢ ） 经体外药物敏感性试验 （ ｄｒｕｇｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙｔｅｓｔｉｎｇ ， ＤＳＴ ） 证实仅对 １ 种一线抗结核药物耐药 。 ３ ． ２ 利福平耐药肺结核 　 狉犻犳犪犿狆犻犮犻狀狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲狆狌犾犿狅狀犪狉狔狋狌犫犲狉犮狌犾狅狊犻狊 ； 犚犚犘犜犅 肺结核患者感染的 ＭＴＢ 经体外 ＤＳＴ 证实对利福平耐药 。 ３ ． ３ 耐多药肺结核 　 犿狌犾狋犻犱狉狌犵狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲狆狌犾犿狅狀犪狉狔狋狌犫犲狉犮狌犾狅狊犻狊 ； 犕犇犚犘犜犅 肺结核患者感染的 ＭＴＢ 经体外 ＤＳＴ 证实至少同时对异烟肼和利福平耐药 。 ３ ． ４ 准广泛耐药肺结核 　 狆狉犲犲狓狋犲狀狊犻狏犲犾狔犱狉狌犵狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲狆狌犾犿狅狀犪狉狔狋狌犫犲狉犮狌犾狅狊犻狊 ； 犘狉犲犡犇犚犘犜犅 肺结核患者感染的 ＭＴＢ 经体外 ＤＳＴ 证实在耐多药或利福平耐药基础上对一种氟喹诺酮类耐药 。 ３ ． ５ 广泛耐药肺结核 　 犲狓狋犲狀狊犻狏犲犾狔犱狉狌犵狉犲狊犻狊狋犪狀犮犲狆狌犾犿狅狀犪狉狔狋狌犫犲狉犮狌犾狅狊犻狊 ； 犡犇犚犘犜犅 肺结核患者感染的 ＭＴＢ 经体外 ＤＳＴ 证实在准广泛耐药肺结核基础上至少对 Ａ 组的其他一种药物 （ 贝达喹啉 、 利奈唑胺 ） 耐药 。 ３ ． ６ 利福平耐药肺结核高危人群 　 犺犻犵犺狉犻狊犽犵狉狅狌狆犳狅狉犚犚犘犜犅 复治失败 ／ 慢性排菌肺结核患者 ； 密切接触利福平耐药肺结核患者的病原学阳性肺结核患者 ； 初治失败的肺结核患者 ； 复发 、 返回和其他复治肺结核患者 ； 治疗 ２ 月末痰涂片或培养仍阳性的初治肺结核 １ 犜 ／ 犆犎犃犜犃 ０１０ — ２０２０ 全国团体标准信息平台 患者 。 ３ ． ７ 利福平耐药肺结核非高危人群 　 犾狅狑狉犻狊犽犵狉狅狌狆犳狅狉犚犚犘犜犅 病原学阳性的初治肺结核患者 ， 但不包括与利福平耐药肺结核患者密切接触的初治病原学阳性肺结核患者 。 ４ 　 诊断流程 按照各机构所具备的检测技术 ， 制定了不同条件下的三种诊断流程 ， 包括适用于具备传统药敏检测 技术的耐药诊断流程 、 具备分子生物学耐药检测技术 （ 基因芯片 、 熔解曲线 、 线性探针等 ） 和传统药敏检测技术的耐药诊断流程 、 具备多色巢式实时荧光定量 ＰＣＲ 技术和分子生物学耐药检测技术 （ 熔解曲线或线性探针 ） 以及传统药敏检测技术 （ 固体或液体药敏试验 ） 的耐药诊断流程 。 ４ ． １ 　 传统药敏检测技术的耐药诊断流程 （ 诊断流程图按附录 犃 ） ４ ． １ ． １ 　 标本的采集 ４ ． １ ． １ ． １ 　 对肺结核可疑症状者进行胸部影像学检查发现疑似肺结核患者 ， 并对其开展结核分枝杆菌核 酸检测 、 痰涂片和痰培养 。 ４ ． １ ． １ ． ２ 　 对治疗随访中痰涂片或痰培养阳性的患者 ， 开展传统药敏检测 。 ４ ． １ ． ２ 　 结果的判定 ４ ． １ ． ２ ． １ 　 对痰培养阳性菌株开展传统药敏试验和菌种鉴定 。 如检测到结核分枝杆菌 ， 按药敏检测结果 对患者耐药情况作出判定 。 ４ ． １ ． ２ ． ２ 　 对于初治肺结核患者传统药敏结果为耐多药 ， 若采用一线抗结核药物化疗方案 （ ２ＨＲＺＥ ／ ４ＨＲ ） 治疗有效 （ ２ 月末痰涂片阴转和肺部病变明显吸收 ）， 则按利福平敏感诊断 ， 继续用一线抗结核药物治疗 ， 若治疗期间出现痰涂片或痰培养阳性 ， 需及时开展药敏检测 ； 对疗程结束治疗成功的患者 ， 需密切观察 ２ 年 ， 每 ３ 个月复查一次 。 ４ ． ２ 　 分子生物学耐药检测技术 （ 基因芯片 、 熔解曲线 、 线性探针等 ） 和传统药敏检测技术结合的耐药诊 断流程 （ 诊断流程图按附录 犅 ） ４ ． ２ ． １ 　 标本的采集 ４ ． ２ ． １ ． １ 　 对肺结核可疑症状者进行胸部影像学检查发现疑似肺结核患者 ， 对其开展结核分枝杆菌核酸 检测 、 痰涂片和痰培养 ， 对痰涂片阳性的痰标本或培养阳性的菌株开展分子生物学耐药检测 。 ４ ． ２ ． １ ． ２ 　 对治疗随访中痰涂片或痰培养阳性的患者 ， 开展分子生物学耐药检测 。 ４ ． ２ ． ２ 　 结果的判定 ４ ． ２ ． ２ ． １ 　 对利福平耐药异烟肼敏感或利福平和异烟肼均耐药的患者 ， 需判断是否为利福平耐药肺结核 高危人群 。 如为高危人群 ， 诊断为利福平耐药 ； 如为非高危人群 ， 采集另一份痰标本 ， 以同样技术重复检测 ， 以第二次利福平药敏结果为最终诊断结果 ； 任意一次异烟肼耐药则判定为耐药 。 ４ ． ２ ． ２ ． ２ 　 对利福平耐药的患者进行氟喹诺酮类分子生物学检测和其他二线抗结核药物传统药敏试验 ， 若氟喹诺酮类敏感优先采用短程化疗方案 ； 若氟喹诺酮类耐药 ， 先用长程化疗方案治疗 ， 后续再结合传统药敏结果调整方案 。 ２ 犜 ／ 犆犎犃犜犃 ０１０ — ２０２０ 全国团体标准信息平台 ４ ． ２ ． ２ ． ３ 　 若不具备氟喹诺酮类分子生物学检测技术 ， 对利福平耐药患者 ， 先用长程化疗方案治疗 ， 同时开展氟喹诺酮类和其他二线抗结核药物的传统药敏检测